Hierbij verklaar ik dat ik lid wil worden van Liever Sportiever.

Ik wil opgeven voor  
□ Groot lid afd. Volleybal
□ Gewoon lid afd. Volleybal
□ Klein lidmaatschap afd. Volleybal
□ Donateur
□ Basketbal
□ Badminton

Naam :……………………………….m/v*

Adres :……………………………….

Postcode / Plaats :……………………………….

Geboortedatum :……………………………….

Telefoon / Teksttelefoon / Fax* :………………………………

E-mail :………………………………

S.M.S :………………………………

Doof / slechthorend / horend * doorstrepen wat niet toepassing is.

Ik ga akkoord met de reglementen van Liever Sportiever en de te betalen contributie.

Handtekening :……………………………..

Datum :……………………………..